Voornaam
Tussenv
Achternaam

Postcode
Huisnr.
Toevoeging

E-mail
Om uw aanvraag af te ronden, vragen we u een paar vragen in te vullen. Dit is belangrijk om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn. Het invullen kost slechts 1 minuut.

1. Hoeveel urine verliest u?
 Soms enkele druppeltjes
 Regelmatig een beetje (half koffiekopje)

 Regelmatig wat meer (koffiekopje)
 Regelmatig mijn gehele blaasinhoud


2. Welke beschermende producten gebruikt u?
 Geen
 Toiletpapier en papieren zakdoekjes

 TENA Men
 Vrouwelijke inlegkruisjes

 Speciale producten voor mannen
 Anders


3. Hoe vaak gebruikt u beschermende producten?
 Dagelijks
 Meerdere malen per week
 In specifieke situaties

 Af en toe
 Meerdere malen per dag
 Helemaal niet


4. Waarover ontvangt u graag informatie per e-mail? (meerdere antwoorden mogelijk)
 Bekkenbodemtraining voor mannen
 Nuttige tips voor urineverlies

 Productinformatie en voordelen
 Informatie over hulp van de huisarts

 Belangrijkste oorzaken urineverlies


Ja, ik stem ermee in dat de door mij ingevulde antwoorden en (contact)gegevens aan SCA Hygiene Products B.V (SCA) worden verstuurd. En ook dat SCA deze antwoorden, gegevens en alle overige informatie die ik in de toekomst met SCA deel, gebruikt om mij per e-mail algemene en op mijn persoonlijke situatie toegespitste informatie toe te sturen over ongewenst urineverlies en de producten van TENA. Ook ontvang ik graag per e-mail algemene informatie over ongewenst urineverlies, aanbiedingen, producten, tips en nieuws van TENA.

« Terug naar mijn gegevens